文献荟萃A型胃炎综述middot全攻

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医院陆宏娜医师整理

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概述

自身免疫性胃炎(AIG)，是一种非自限性的慢性炎症性疾病，影响泌酸粘膜，导致进行性粘膜萎缩。炎症局限于胃体和胃底腺，保留胃窦，这将AIG与其他导致萎缩性胃炎(如幽门螺杆菌感染)的情况区分开来(图1)。泌酸粘膜炎症及其萎缩的进展是AIG的特征，被认为是确诊的必要条件(绝对必要)。位置限制是由于触发自身免疫反应的壁细胞的泌酸位置引起的。壁细胞(也称为泌酸细胞)是一种上皮细胞，具有两种主要功能:分泌盐酸和产生内因子(维生素B12结合糖蛋白)。直到20世纪60年代胃肠道内镜的广泛应用和抗内因子抗体(IFAs)和抗壁细胞抗体(PCAs)的发现，AIG才被认为是一种特殊的疾病。

▲图1

AIG的解剖定位。胃粘膜包括两个表型和功能区，即口侧的泌酸区和肛侧的黏膜分泌区。胃泌酸和分泌黏膜的不同生物学特性导致胃粘膜对环境或宿主相关有害物质的不同敏感性。在原生胃中，泌酸粘膜覆盖了口侧三分之二的粘膜表面(即胃底和胃体粘膜)，并逐渐被远端胃窦粘液分泌腺所取代。这两个功能区之间的边界沿着一条圆形的线，以角切迹胃为中心。自身免疫性胃炎(AIG)累及胃体和胃底，引起其粘膜萎缩而不影响胃窦。壁细胞是AIG的主要靶细胞，仅位于胃泌酸黏膜，产生胃酸和内因子。壁细胞与其他细胞一起存在，包括主细胞(也被称为酶原细胞，主要产生胃蛋白酶原)、黏液颈细胞(产生黏液)、肠嗜铬样细胞(ECL)、饥饿素细胞和生长抑素细胞。

多年来，恶性贫血这个术语一直被用作AIG的同义词，因此在针对AIG的研究中产生了相关的选择偏差，因为恶性贫血只是AIG临床症状的一部分。这可能导致了对AIG患病率的低估。此外，随着时间的推移，AIG的分类也发生了一些变化(图2)。年，京都全球共识提出了一个基于病因学的分类，该分类提供了胃炎病因的更多细节，此外还纳入了悉尼系统的分类。这一共识最终协调了胃炎的组织病理学和临床特征，为病理学家和临床医生提供了一个有用的工具。

▲图2

胃炎分类总结。胃炎的分类及其相关命名随着时间的推移而改变，这些变化反映了对这种疾病积累的渐进知识。最初，Strickland和Mackay提出了两种不同形式的胃炎的概念，即A型(胃体和胃底限制性胃炎)和B型(胃窦为主的胃炎，胃体黏膜有轻微和局灶性改变)。几年之后，A型和B型胃炎的病因被确定，胃炎的定义随着时间的推移略有变化。幽门螺杆菌的发现标志着一个转折点，并导致了现代分类。地形学和病因学对胃炎的分类都是必不可少的。时间轴底部的胃示意图显示了每种类型胃炎中粘膜损伤的位置分布。所谓的更新悉尼分类法，是对年提出的悉尼分类法的修订(未显示)。京都全球共识重点在胃炎的病因上，建议根据胃的解剖定位对胃炎进行分类。

流行病学

考虑到AIG在早期阶段往往表现迟缓，据估计，全球范围内AIG的患病率在0.5-4.5%之间，根据入学率、年龄、性别和种族的不同有很大差异(表1)。

▲AIG，自身免疫性胃炎;E，内窥镜检查;H，胃活检的组织学评价;SAb，抗壁细胞抗体和/或抗内因子抗体的血清学检测;Sb，血清学测量胃泌素-17和/或胃蛋白酶原水平或胃蛋白酶原比率。

来自不同地区的不同病例系列显示，PCAs可在高达85-90%的恶性贫血和AIG成人患者中发现，而IFAs可在35-60%的恶性贫血和AIG患者中发现。AIG诊断时，约50%的患者出现贫血;缺铁性贫血在年轻女性(50岁)中比在老年女性(65岁)和男性中更常见，而且在老年男性中经常观察到恶性贫血。即使在没有贫血的患者中，铁缺乏的患病率也很高(57.3%)。原因不明的缺铁性贫血患者或难治性缺铁性贫血患者(即补铁无反应的患者)应进行AIG检查。

在AIG和/或恶性贫血患者中，通过积极和定期的内镜或组织学监测，4-12%的患者观察到1型胃NETs。这些患者患胃腺癌的风险也增加了3-7倍，发病率为0.9-9%。事实上,一项涉及名组织学证实的AIG患者的前瞻性队列研究，平均随访7.5年，发现胃癌的每年发病率为0.25%(95%CI0.07–0.6%)，胃异型增生的每年发病率为0.43%（95%CI0.2-0.9%）和1型胃NET的每年发病率为0.68%（95%可信区间0.3-1.2%）。一项包括22,例恶性贫血患者在内的27项研究的荟萃分析发现，合并胃癌(所有类型)发病率为0.27%/人年，合并胃癌复发率为6.8%(95%CI2.6-18.1%)。最后，在一项针对例AIG患者自然史的长期前瞻性研究中，未发现胃腺癌。因此，尤其是AIG患者发生胃腺癌的风险，虽然不容忽视，但似乎比幽门螺杆菌感染相关的风险要低。美国一项涉及59名AIG患者的研究发现，胃癌的发病率为14.2/人年(胃镜检查后约6.4年内)。

并发症

所有的自身免疫性疾病都可能与胃自身免疫有关。在自身免疫性甲状腺疾病或1型糖尿病患者中，AIG的患病率要高出3-5倍。AIG和自身免疫性甲状腺炎之间的关联被认为是一种特殊的综合征，称为甲状腺胃综合征。

除甲状腺炎外，其他常见的自身免疫性疾病有T1DM、Addison病和白癜风。关于AIG与其他自身免疫性疾病包括原发性甲状旁腺功能亢进，类风湿性关节炎，重症肌无力，腹腔疾病，慢性自发性荨麻疹，口腔周围皮肤自身免疫性疾病(例如，糜烂性口腔扁平苔藓)，炎症性肠病，自身免疫性溶血性贫血，系统性红斑狼疮和自身免疫性肝病的相关数据是稀疏和零碎的。

风险因素

无症状的AIG发病与临床症状的表现（如果有的话）之间的实质性潜伏期可能会扭曲衰老作为一个危险因素的强度。AIG的患病率随着年龄的增长以及PCA阳性的患病率的增加，在普通人群中从第30年的2.5%增加到第80年的12%。有趣的是，尽管数据显示AIG在老年人群中更常见，但这可能是因为对儿科人群中AIG的研究相对较少。

在成年人中，女性更容易受到AIG的影响，平均女：男比例为2-3:1。

幽门螺杆菌感染在AIG中的作用尚不明确。一项研究表明幽门螺杆菌诱导的抗体与人胃的泌酸粘膜，特别是与腺细胞的管腔表面和壁细胞的分泌小管之间的交叉反应。此外，一些研究表明，AIG患者同时感染幽门螺杆菌。同样，PCA也可出现在幽门螺杆菌相关的萎缩性和非萎缩性胃炎。所有幽门螺杆菌阳性的多灶性萎缩性胃炎患者均为PCA阳性。

研究表明，高达30%的幽门螺杆菌感染个体表现出对壁细胞的自身抗体。这些自身抗体在感染消除后消失。因此，幽门螺杆菌感染与AIG的发展有关已被假设。然而，幽门螺杆菌是否能启动导致AIG发展的免疫过程，目前尚不清楚。根据一项对4名同时感染幽门螺杆菌的AIG妇女的研究，患者体内激活的胃CD4+T细胞与H+/K+ATP酶和幽门螺杆菌抗原均有交叉反应。

有些研究强调了AIG发病的两种不同机制，一种依赖于针对壁细胞的纯自身免疫过程，另一种则与幽门螺杆菌感染有关。尽管有趣，这些发现不应该被过度解释，因为只有少数患者被纳入，并且不能解释为什么幽门螺杆菌感染(现症感染或既往感染)在AIG患者中不常见。

此外，在幽门螺杆菌感染高发地区，如南美洲和非洲，AIG的患病率似乎有所下降。日本的一项研究发现，幽门螺杆菌的总体流行率下降与AIG的流行率上升呈相反趋势。此外，在德国的一项大型流行病学研究中，PCA与抗Hp抗体呈负相关。

研究表明AIG具有很强的家族聚集性。PCA阳性的T1DM患者的一级亲属比PCA阴性T1DM患者的亲属和一般人群有更高的甲状腺胃抗体频率。这意味着PCA阳性的个体似乎具有发展自身免疫的遗传易感性，这也可能出现在一级亲属中。

到目前为止，有两项研究专门


本文编辑：佚名
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