伤寒用下法之研究

伤寒用下法之研究

伤寒、温热、湿温重证，究竟可下与否，吾曾与章次公、徐衡之诸兄谈及，均谓是一大堪研究之问题。今详论之。

1、伏邪自利

湿温、温热，均伏邪也。从内蕴发，并不是从表邪不彻传入。《伤寒论》中，阳明热盛，白虎、承气（承气法中，一种燥屎症，则因汗出太过，胃中干，日晡潮热，其症轻，非由伏发，一下可解，另有专论）诸证，三阳合病自下利，少阴咽痛烦躁诸条，均伏邪温热也。

伏邪蕴发之地，昔有少阳、阳明、少阴三说不同，亦有谓乘虚而舍，发无定所者。以余经验所得，三者均有之，而以阳明为根据，其邪势炽张，病发缠绵者，均阳明伏邪也。伏邪始发，多见自利（其利不爽，腹痛臭秽，病人自觉肛门烙热，与下利清稀者不同），即《伤寒论》所云：“三阳合病，必自下利”是也。考原文太阳与少阳合病，自下利者，黄芩汤；太阳与阳明合病，自下利者，葛根黄芩黄连汤（从《千金方》）；少阳与阳明合病，自下利者，大承气汤。

夫既言合病，即非外邪传变。检讨所用方法，芩、连、大黄，均为苦寒清泄热毒之品，可征其自利为温毒伏邪蕴发无疑。见证同是自利，绝无经证，合之用方，则知其所云太阳、少阳者，是腑病，非经病也。太阳小肠、膀胱，少阳三焦、胆，《内经》以胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦为六腑，传化物而不藏，仲景于伏邪自利之证，统合六腑而言，深合经旨。合病必兼阳明，即可知伏邪蕴发，必以阳明肠胃为主也。至伏气之发少阴者，则经文所谓“冬不藏精，春必病温”之证，仲景治法，轻者以猪肤、阿胶、黄连等清热、润燥、育阴为治；其重者，急下之，宜大承气汤，所谓急下存阴，大法也。研其急下之意，当不得谓伏邪全在少阴，果如是，则大承气攻伐无过，安有此理！是必同处下焦，腑有实热，乘肾之虚，由阳明波及少阴，故为此釜底抽薪之治耳。

三阳合病之伏邪，轻用苦寒清热，重用承气；少阴伏邪，轻用咸寒清润，重用承气。合而观之，仲圣之法非特不忌通下，且以通下为要务焉。

2、热病不尽可下

惟下法固非尽皆需要者，（余亲历甚多：曾记数年前治颜宅男女2人，约十余岁，同时病热。一舌红无苔，咳嗽甚剧，用生津清温愈。1舌苔厚腻甚，始终用苦辛开泄而愈。均发疹。又治1卫君，热度始终不高，舌苔始终腻白，脉濡细，而神委气乏甚剧，后以东垣健脾燥湿、苦化淡渗法治愈。于此乃知中医对证医治之妙，因证立名之理。《难经》伤寒有5，湿温、温热、风温、伤寒均属之，故本篇仍以伤寒名，正以伤寒是总称，能包括一切耳，读者审之。）如温邪伤阴化热，舌净、无浊垢厚腻苔者，固非下所宜，即苔布垢腻，而潮润者，亦不可用下。

3、可下之据与可下之理

若论可下之据，莫详于“痞满燥实坚”5字。不可下证据，以仲景“苔滑者不可攻”一语，为最扼要。惟《伤寒论》所言，多属燥屎，必俟其坚，故须待转矢气，小便长，按之拒手，及手足心、腋下潮润等等意味发现，始可用下，所谓“下不厌迟”是也。温热如是燥屎，固然同法，且当较用和缓之品，如麻仁丸、鞠通增液承气之类都可，或外行导法，尤其妥当。若《伤寒论》所言，合病自利之用承气，及少阴口干舌燥，急下存阴之用承气，其凭据必不在是，以势所必无耳。

蒋宝素《医略》首立伏邪之名，其扼要之论曰：“6淫在表，当从汗解；伏邪在里，当从便解。大便解，诸症减；大便闭，诸症加。”其扼要之据曰：“溲赤而浑，便黑如酱，乃伏邪证据。后阴为里之表，邪伏募原，转入阳明，由大肠传送，变化出焉，其路甚近，与表邪从汗解意同。

凡下没必要待七日，有是证即投此药。”罗列可下证象甚详而备，其方多本吴又可达原、3消之意，果证候符合，确能攻伐大邪，抑止燎原之势，较鞠通增液诸法，高明多多，惟不能以一例百，信其所言，概行此法耳。所云：“大便解，诸症减；大便闭，诸症加”，与昔贤所谓下而再下，3四次不已者，余亲验之甚确。

其证初起即自利不爽，腹痛，所下如痢，秽臭胶黑，溲赤而浑，诚如蒋氏所言。（余曾治一王氏童，腹痛甚，欲厥，泻秽而色青胶粘，次数极多，兼之牙疳糜腐，壮热不解，余以芦荟、芩、连、银翘、芦根等味，佐以制军炭钱许，连投数服，渐次转机而愈。稍先同地有一孩，同此证象，乃以体衰弱甚，前医已投凉膈、硝、黄等大剂，泻遂不止，口疳龈腐仍甚，热不退，余见其舌苔红润，非下所宜，挽图已难，顾此失彼，迁延未收功，乃下之太过太骤耳。）其舌虽不干燥，亦有一特点，则苔起小圆圈，满布舌上，此乃肠中垢秽蒸动，熏腾于上之显据，不可疏忽之要证也。进一步则为口糜矣，口糜亦失下而至。（通行见糜即认为阴伤浊不化，每以石斛、洋参、珠粉为主，佐以花露芳香化浊，法佳而平和，惟效否不等。去岁余友张枕绿君患伤寒危笃时，口糜满布，诸药无功，乃用灌肠法，得垢粪甚多，口糜遂退，乃渐化险为夷。）《内经》云：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”，简单一语，乃贴切病情如是，余因此而知《内经》价值之高。

4、伏邪之前途

伏邪前途有2：

（1）无形热毒由肠胃募原三焦而达于肌表，则为为疹。从气为，毒重者更灌浆；从血为疹，毒甚者疹进为斑。疹层层透发，热毒亦渐次化解。

（2）有形秽滞由募原肠胃，从后阴而出，所下如胶如冻，秽腐难闻，即蒋氏所言是也。2法并重，各有所宜，初起自利不爽，腹痛苔腻一种，即以下达为合适。且初起无伤肠膜之顾虑，更可放手用之，最少能衰其将来鸱张之威之大半，法固无有再善于此者矣。

5、下之早晚、轻重与方法

先哲谓温病下不嫌早，余谓岂特不嫌，更以早下为最好。又云有形之秽滞不去，无形之邪热不解，有所凭藉，据为凶险。此论更精。

盖肠之所以伤，由温毒秽滞、蒸酿腐烂也。秽滞不除，热毒不解，如聚薪于灶，火已燃矣，犹持杯水滴之，欲其不煽焰扬威，乌可得乎？通下秽滞，去其凭藉，则移薪灭火之意。既畏其将来之肠破出血，必先减其所以致此之根原，此正良法，舍而不用，复无他法以继之，束手待毙，养痈遗患，何如曲突徙薪之为愈耶。即非初起，病至中途，苟下证显著，仍当从证施治，盖有病则病当之，乃一定之理。倘证实可下，人虚已著，犹可仿黄龙汤，或昔贤人参大黄之例，背城借一，总比坐困待天者较胜一筹。徐洄溪有警语：“病去则虚者亦生，病存则实者亦死。”三复斯言，便知取舍。论下主旨，非特不致增加肠破出血之危险，且可减除肠破出血之可能，惟下法有轻重之分，燥屎坚牢，非重不通，温病伏邪，湿热秽浊，非坚牢之质，所下均是溏腻胶浆（发热便不通者，一下则可知病轻重：下为硬粪，其病轻，即有消退之望。下为溏臭，则是伏邪，病重难解，可悬断也。又《伤寒论》之下燥屎，倘先硬后溏，便不可攻；温病恰相反，勿误解。），故下之宜轻。此1“轻”字，大有推敲。以余臆见：下之药品枳、朴、硝、黄四味，硝最宜慎，当第一舍去；枳实之冲墙倒壁，厚朴之辛烈刺激，虽非主下之品，亦有徘徊余地，而以大黄一味，为至佳无尚之品，无硝之猛烈，无枳之克伐，无朴之刺激，而兼有清热解毒消肿各种功能，其下也缓而不峻（用药精微在配合，如枳、朴、黄并用则峻，分用则轻，制过则轻，诸药均然。），且性味苦寒，寒能清热，苦能坚阴，不致伤肠膜，而能适去所苦，合黄芩、黄连尤大佳，二物均苦能厚肠，寒能清热解毒是也。大黄为解温毒伏邪唯一正药，若再嫌其重，或证实人虚，则用制军炭，尤其稳妥。朴为夹湿者所必须，惟至中期以后，则当慎用。

如苔腻厚，大便不通，而体衰弱甚，则可再轻一步，而行下导上压之法，徐徐行动之。法以黄连、竹沥、半夏、瓜蒌、枳实炭、炒竹茹为主，即黄连温胆合小陷胸也。一面另之外导之法通下，下塞既通，上秽渐下，顺手推舟，法更妥善，余经常使用之。大抵伏邪温毒初起，以自利者为最重（须兼看各症，及利之形状，非但见自利即是也。），大便不通者次之，大便通而不自利者为轻。至宜于下者，当以苔腻垢浊起圈为准则，苔净者不可用也。初起自利不爽，腹痛，所下胶黏秽臭如酱，下后腹痛较减者，最为相宜。

大便不行者，审证而施；大便通行者，没必要用也；纵苔腻垢，亦只用小陷胸加味之法；苔光干、大便不行者，宜生津增液，不治便而便自行，如鞠通增液汤之法是矣。

6、伤寒肠破出血

肠破出血之候，昔贤验案甚少记载。盖温热坏证甚多，如神昏谵妄、内陷痉厥动风、囊缩舌卷、目窜失音等等，均常见之，独出血而危者较少，此何故欤？

殆此证用中药治之，其功能独长，故不列于诸坏证中。《伤寒论》所谓蓄血证，以大便色黑、小便清长、不黄短为根据，目四眦黑，亦其明征，用方抵当汤丸，均祛瘀峻品，以虽《伤寒论》中一重证，而以下血为病去之征，且当使其下血，为逐瘀清热之治，固非指肠出血危证也。至热病下血，分阳明厥阴二种：

（1）在阳明者，热迫血以妄行，分轻重2法：热重势炽者，犀角地黄汤主之；势轻者，银花炭、槐花炭、藕节炭，参入运用方中，亦能取效。

（2）厥阴下血，分寒热2法：热者白头翁汤主之，寒者桃花汤主之，仲景法也。寒热错杂者，千金驻车丸亦主之。

至论肠出血之危险重证，当属于厥阴下血，白头翁之大清热毒，苦寒坚阴，治主邪炽；桃花汤之固肠涩脱，补罅止漏，治重体虚，当审证而用。惟以肠出血之热势，每由高骤低；肠出血之时期，每由中及晚。观其骤危倏变，正符阴从下脱之例。专治以外，更重主治，血脱益气，阴亡救阴，为一定不易之法。则扶正救阴固脱之品，在所必须矣。如生脉散、三甲复脉等，均是要方，参酌损益，以为万一之望。论方举治，不外乎此，神明变化，存乎其人。十年未作文字，已成疏荒，今以伯未同学之嘱，匆促写此，以备诸君研究时作谈助耳。