炎症性肠病中的缺铁性贫血

贫血是炎症性肠病（IBD）的常见肠外表现，并且经常作为并发症被忽视。缺铁性贫血（IDA）越来越多地被认为是炎症性肠病（IBD）患者的一种常见并发症。IDA对于生活质量和医疗保健成本具有重大影响。本文讨论了对IBD患者形成IDA所涉及病理生理机制的最新认识进展，并回顾了用于IDA管理的新诊断检测和安全指数较高的治疗选择。本文的目的在于增加医生对IDA所涉及复杂机制，以及IBD患者的前沿IDA管理方法的认识和了解。

炎症性肠病（IBD）是指由多方面病因引起的一组慢性胃肠道疾病，包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），具有复发期和缓解期。肠外并发症在IBD患者中是常见的，据报道发生于25%以上的IBD患者，贫血是最常见的IBD表现之一。

IBD中缺铁性贫血的起因

IBD患者出现贫血涉及多种致病机制，导致低血红蛋白水平和生活质量下降。慢性疾病贫血（ACD）和IDA是IBD患者发生贫血的两个主要原因。与仅有ACD的患者相比，既有IDA又伴随ACD的患者，容易发生更严重的贫血。表1给出了IBD患者发生贫血的原因。图1概述了IDA的起因。

IBD中缺铁性贫血的病理生理学

人体最多储存3-4g铁。经过皮肤、胃肠道、胆管、泌尿道的上皮细胞脱落以及女性经期失血，每天约损失1-2mg铁。铁稳态通过从十二指肠肠上皮细胞进行铁吸收来严格维持，并通过铁调素严格调节（图2）。铁调素表达由两个信号通路介导，骨形态生成蛋白（BMP）和转铁蛋白受体2（TfR2，图3）参与其中。

图2.铁调素在铁稳态调节中的作用。

Fe3+被肠上皮细胞刷状缘还原酶Dcytb还原成Fe2+，经由DMT1穿过刷状缘膜。如果铁需求低，Fe2+以铁蛋白形式被储存并与肠上皮细胞一起脱落。如果铁需求高，铁被氧化酶膜铁转运辅助蛋白氧化并被膜铁转运蛋白输出到血浆的基底外侧膜。铁调素与铁输出蛋白-膜铁转运蛋白1结合，导致其磷酸化，再通过与JAK2结合内在化，并在溶酶体中降解，从而避免铁释放到血浆中。DcytB：十二指肠高铁还原酶；DMT1：二价金属离子转运蛋白1。

图3.肝脏中调节铁调素表达的信号通路。

肠上皮细胞铁诱导BMP6表达。BMP6通过门静脉释放，与肝脏中的细胞表面受体BMPR-I、BMPR-II以及BMP辅助受体HJV相互作用，导致胞质溶胶转录因子SMAD1/5/8磷酸化，然后磷酸化的SMAD1/5/8与SMAD4形成复合体。该异聚复合体转移至核并使铁调素基因HAMP的转录增强。在铁缺乏情况下，HJV经过matriptase-2活化作用被分裂，减少BMP信号传导，并且BMP被s-HJV隔离，防止其与质膜HJV相互作用，降低铁调素表达。IL-6：白介素6；BMP：骨形态生成蛋白；HJV：铁调素调节蛋白；s-HJV：可溶性HJV；TfR2：转铁蛋白受体2；HFE：遗传性血色素沉着症蛋白；BMPR：骨形态生成蛋白受体

IBD中缺铁性贫血的诊断检查

医疗保健提供者通过测量血红蛋白、血清铁蛋白和C-反应蛋白（CRP）来筛查IDA。根据专家意见和常见临床做法，对于门诊活动性疾病患者，建议至少每3个月筛查一次；对于缓解期或轻症患者，建议每6-12个月筛查一次。筛查不适用于住院患者。世界卫生组织（WHO）对贫血的定义也适用于IBD患者。WHO对贫血的定义是：男性血红蛋白水平＜13g/dL（血细胞比容＜39%），女性血红蛋白水平＜12g/dL（血细胞比容＜36%），孕妇血红蛋白水平＜11g/dL（血细胞比容＜33%）。严重IDA是指血红蛋白水平＜10g/dL。

如果一名患者符合WHO的贫血标准，应对其进行基础贫血检查，以明确贫血的原因。基础检查包括血清铁蛋白、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度及CRP水平。如果在做了上述检查后仍不明确贫血的原因，建议进行更广泛的检测。进一步检测包括维生素B12、叶酸、触珠蛋白、乳酸脱氢酶、肌酐和网织红细胞计数。

IDA和ACD通常与IBD共存，但各自的治疗方法不同。没有一个实验室参数能把两者区分开来。

将炎症考虑在内，来诊断IBD中的IDA。IDA、ACD、IDA与ACD共存的实验室检测如表2所示。

IBD中缺铁性贫血的管理

认识到IDA常常伴随IBD很重要，IDA的治疗不应被忽视，如果患者出现铁缺乏但不贫血，是否开始铁补充疗法取决于临床情况和患者的喜好。应针对治疗选择与实验室监测频率与患者进行讨论。治疗决策和治疗类型由症状、贫血严重性、IBD疾病活动性、合并症及治疗相关风险来决定。管理见图4。

结论IDA是IBD患者最常见的贫血。因此，应评估有IBD的贫血患者是否存在IDA。IDA需要充分而恰当的治疗，因为它影响患者的生活质量和发病率。应将它作为IBD的肠外表现。在炎症存在的情况下，基础检查可能不足以诊断IDA。表2概述了区分IDA与ACD所需的实验室参数。

近期的临床试验支持将IV铁剂疗法作为首选治疗方案，尤其是对于临床活动性IBD和中到重度IDA患者。IV铁剂疗法具有更好的耐受性和功效，输注次数较少，安全性更高，相应地也提高了患者依从性。图4概述了IBD患者的IDA管理。最终目标是使血红蛋白水平恢复正常。

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本文编辑：佚名
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